様式第３号（第16条関係）

防災行政無線戸別受信設備借用申請書

　私は、防災行政無線戸別受信設備を借用したいので、揖斐川町防災無線取扱規則第16条第１項の規定により申請します。
　なお、借用に当たっては下記の事項を遵守することを誓約いたします。

記

遵守事項
　1　受信設備の使用に当たっては町の備品であることを認識し大切に扱うこと。
　2　故意又は過失により受信設備を損傷、損失した場合は弁償すること。
　3　受信設備を譲渡し、又は転貸し、若しくは担保に供してはならない。
4　受信設備に対し、特別の設備をなし、又は変更を加えてはならない。
　5　町外に転出する場合は受信設備を町に返却すること。

令和　　　年　　　月　　　日　

　　揖斐川町長　様

借用者　　住　　所　　揖斐川町　　　　　　　　　　

氏　　名  　　　　　　　　　　　　　　　

設置場所	□住居
□事業所　　　　　　　　　　　　　
□公民館、地区集会場　　　　　　事業所、施設等の名称をご記入ください
□小中学校、幼児園・幼稚園
□要配慮者利用施設　　　
□その他　　　　　　　　　
※チェックをお願いします。	
地区名※			
（ＴＥＬ　　　　　―　　　　　―　　　　　）
【注意事項】
※裏面の「地区一覧表」から、お住まいの地区を地区名欄にご記入ください。
（例：北新町、房島１区など）

………………………………………………………………………………………………………………………

町処理欄（以下の欄は、記入しないでください。）
受信機管理番号		受付日	　　　　年　　　月　　　日	
費　用　負　担	有償　　無償	備　考		

＜地区一覧表＞

地域	地　　区　　名　※お住まいの地区を、表面の地区名欄にご記入ください。	
揖斐	北新町・上町・中町・下町・昭和町・上新町・下新町・七間町・栄町・前島・大光寺・小谷
小野・志津山・上ミ野・下岡島・上岡島・緑ヶ丘・松原・桜町	
大和	南方・間田瀬・姥坂・伊尾野・桂・房島一区・房島二区・房島三区・房島四区・房島五区
房島六区・西若松・東若松・極楽寺・表山・大和台・伊尾野団地	
北方	北方一区・北方二区・北方三区・北方四区・北方五区・北方六区・北方七区	
清水	長良・清水・島・野田・福島・小柳	
小島	上東野・堀・野中・大門・溝尻・上野・白樫・市場・瑞岩寺・黒田・新宮・二ノ宮・岡・和田	
脛永	脛永一区・脛永二区・脛永三区・脛永四区・脛永五区・脛永六区・脛永七区	
谷汲	深坂西・深坂中・深坂東・大洞北、大洞南・下名礼・中名礼・上名礼・門前・新田・結城
※深坂小洞、肥田、末福にお住まいの場合は、その地区をご記入ください。	
長瀬	高科・岐礼・沖野・府内・上長瀬・下長瀬・赤石・山田	
横蔵	上神原・下神原・木曽屋・有鳥	
春日	滝・樫・上ヶ流・下ヶ流・香六・小宮神・川合・中山・古屋・寺本尾西・中瀬・種本	
久瀬	乙原・東津汲・小津・樫原・日坂・西津汲・外津汲・三倉
※森下、九戸坂、樒平にお住まいの場合は、その地区をご記入ください。	
藤橋	西横山・東横山・杉原	
坂内	広瀬・坂本・川上・諸家