様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日

揖斐川町長　　様

住　　所
申請者　氏　　名
電話番号

自動販売機設置許可申請書

下記のとおり自動販売機を設置したいので申請いたします。
なお、申請にあたり、私に係る揖斐川町町税及びこれに準ずる納付金の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。
記

物件番号	建設自販機第１号　いびがわゆめパーク	
設置場所	いびがわゆめパーク　To・Le・Mo	
販売品目	
予定販売品目は別紙一覧を添付すること

□清涼飲料水（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置希望期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで	
設置面積	　　　横幅　　　　　　m　×　奥行　　　　　　m　＝　　　　　　　㎡	
設置希望台数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台	
受電形態	既設電源利用　　・　独自敷設電源　　・　　どちらでも可	
販売手数料	　　　　円／年	
摘要	

	
 ※添付資料
　　・設置自動販売機製品仕様書
　　・予定販売品目一覧