様式第5号(第19条関係)
病気・特別休暇承認申請書

年　　月　　日　　

任命権者

様	所属	　	
	氏名	　	
　次のとおり病気、特別休暇を申請します。	
理由	　	
休暇の期間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで
　　　　　　　　　　日　　時　　分	
備考	　	
　注　この様式は、使途に従い不用文字を抹消して使用すること。