様式第2号(第12条関係)
谷汲特産品加工展示販売施設利用料減免申請書
第　　　号　	
年　　月　　日　
　谷汲特産品加工展示販売施設
　指定管理者　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者)　　　　　　印　
電話(　　　　)　　　―　　　　　　　　　　　

　谷汲特産品加工展示販売施設の利用料について、下記のとおり減免申請します。
記	
　	利用許可年月日	※第　　　号　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	　	
	利用日時	年　　月　　日(　　)

年　　月　　日(　　)	午前

午後

午前

午後	　時　　分から

　時　　分まで		
	利用目的	　		
	利用施設	　		
	免除申請の理由	　		
	※利用料	1　　免除	規定額
(A)	減額
(B)	差引納付額
(A)－(B)		
			円	円	円		
　	
※印は記入しないでください。