様式第17号（第14条関係）
障害児支援利用計画案提出依頼書

年　　月　　日
〒

　　　　　　　　　　　　　　　様

揖斐川町長　　　　印

児童福祉法（第21条の５の７第４項　第21条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、障害児支援利用計画案の提出を求めます。
提出に当たっては、次の書類を併せて提出願います。

・　障害児相談支援給付費支給申請書
※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

・　障害児相談支援依頼届出書
※　既に障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

提出期限　　　　　　　年　　月　　日