様式第23号（第19条関係）
障害福祉サービス等措置委託通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
　
揖斐川町長　　　　印

児童福祉法第21条の６の規定により次の者を貴事業所に障害福祉サービス等措置（委託）することに決定したので通知します。
なお、利用させることができない場合は、速やかに連絡してください。

１　住所

２　氏名

３　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

４　措置予定期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

５　措置の種別

６　障害程度区分