様式第26号（第19条関係）
障害福祉サービス等措置変更通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
　
揖斐川町長　　　　印

既事業所を利用している次の者に係る措置を変更したので通知します。

１　住所

２　氏名

３　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

４　措置予定期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

５　措置の種別

６　障害程度区分