様式第27号（第19条関係）
障害福祉サービス等措置解除通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
　
揖斐川町長　　　　印

貴事業所に利用している次の者に係る措置を解除したので通知します。

１　住所

２　氏名

３　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

４　解除年月日　　　　　　　　年　　月　　日

５　措置の種別