様式第1号の2(第3条の2関係)
休憩時間変更事由申出書
(　　年　　月　　日提出)　
　	
　	任命権者
様	　	所属	氏名	　	
　(該当する□にレ点を付する。)
　□次に該当する事由が発生したので申し出ます。
　□次に該当する事由が消滅したので申し出ます。	
　	申出の事由
　□1　小学校就学の始期に達するまでの子の養育(第3条の2第1項第1号)
　□2　小学校に就学している子の送迎(第3条の2第1項第2号)
　□3　要介護者の介護(第3条の2第1項第3号)
　□4　通勤時間の短縮(第3条の2第1項第4号)
　□5　妊娠中の女子職員の通勤(第3条の2第1項第5号)	　	
　	
　	申出の事由の事実発生日又は消滅日	年　　月　　日	　	
　(以下、事実発生の場合のみ記入)	
　	申出に係る休憩時間	　	　	
　申出の事由1に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	　	　	
	子の生年月日又は出産予定日	年　　月　　日		
　申出の事由2に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	　	　	
	子の生年月日	年　　月　　日		
	送迎が必要な理由	　		
　申出の事由3に該当する場合の記入欄	
　	要介護者の氏名	職員との続柄	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	　	　	　		
　申出の事由4に該当する場合の記入欄	
　	変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	　	
		変更後	　		
　	
　備考	
記入上の注意
1　「申出の事由4に該当する場合の記入欄」の「変更前」欄及び「変更後」欄の記入方法は、次の記入例を参照する。
記入例
変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	　	10分
―徒歩―	　	50分
―JR―	　	30分
―バス―	　	
			官署		△△駅		○○停留所		自宅	　	
			17：30
終業		17：55発		19：20発		19：55着		
	変更後	　	　	10分
―徒歩―	　	50分
―JR―	　	30分
―バス―	　	
			官署		△△駅		○○停留所		自宅	　	
			17：00
終業		17：15発		18：10発		18：45着		

2　備考欄には、例えば人事担当部局において公務の運営の支障の有無等を記入する場合に用いる。