様式第10号（第８条関係）
受給者証再交付申請書

揖斐川町長　　様

　　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	
１　通所受給者証
２　肢体不自由児通所医療受給者証	
受給者証番号	

フリガナ	
	
生年月日	

氏名	

	

個人番号	

	

	

	

	

居住地	
〒

電話番号	

フリガナ	
	
生年月日	

支給申請に係る児童氏名	

	

個人番号	

	

	

	

	
続柄	

届出書提出者	
□　支給決定保護者（本人）　　□　支給決定保護者以外（下の欄に記入）	

フリガナ	
	
本人との
関　　係	

氏　　　名	

	

住　　　所	
〒

電話番号	

申請の理由	

１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
具体的な状況

	

※　従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）