様式第11号（第９条関係）
特例障害児通所給付費支給申請書
【　　　　　年　　月分】

揖斐川町長　　様

　　　　年　　月　　日
次のとおり、関係書類を添えて特例障害児通所給付費の支給を申請します。
フリガナ	
	
障害福祉サービス受給者証番号	

申請者氏名	

	

	

	

	
個人番号	

	

	

	

	

申請者
生年月日	

居住地	

フリガナ	
	
生年月日	
	
続柄	

支給申請に係る児童氏名	

	

	
個人番号	

	

	

	

	

	

特例障害児通所給付費　請求額	
円	

届出書提出者	
□　申請者本人　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	

フリガナ	
	
申請者との関係	

氏　　　名	

	

住　　　所	
〒

電話番号	

上記に関する特例障害児通所給付費を次の口座に振り込んで下さい。
口 座 振 込 依 頼 欄	
銀行
信用金庫
信用組合
農協	
本店
支店
支所
出張所	
種目	
１普通　２当座　３その他	

	
	
口　座　番　号	

金融機関コード	
店舗コード	

	

	

	

	

	

	

	

	
フリガナ	

	
口座名義人	

（注意）この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書を添付してください。

町記入欄
領収書確認欄	
サービス提供
証明書確認欄	
備　　　考