様式第14号（第12条関係）
障害児通所給付費利用者負担額減額・免除（額の特例の適用）決定通知書

　　年　　月　　日
〒

　　　　　　　　　　　　様

揖斐川町長  　　　　印

　　　　年　　月　　日に申請のありました障害児通所給付費利用者負担額減額・免除（額の特例の適用）については、次のとおり決定しましたので通知します。

受給者証番号	

	

	

	
	
申請者氏名	

決定年月日	
　　　　年　　月　　日	

決定の内容	
□　減額・免除を認定する。　　　□　減額・免除を認定しない	

適用される
特例の内容	
適用年月日	
　　　　年　　月　　日	

有効期限	
　　　　年　　月　　日	

給付割合	
／100	

認定しない理由	

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に岐阜県知事に対し審査請求をすることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に揖斐川町を被告として（訴訟において揖斐川町を代表する者は揖斐川町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。