様式第９号（第22条関係）
第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　任命権者　　　　　　

介護休暇に関する決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護休暇について、下記のとおり決定したので、通知します。

記

１．承認します。

要介
護者	氏名	性別		
		続柄		

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から
承認期間
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　時	

※介護休暇の必要がなくなった場合は、遅滞なく介護休暇理由消滅届を提出してください。

２．承認できません。

理由