様式第10号（第23条関係）
　　年　　月　　日

任命権者　　　　　様

所属
氏名

介護休暇理由消滅届

　下記のとおり要介護者の介護の必要がなくなりましたので、届出します。

記

消滅事由	（１）要介護者が死亡した。

（２）要介護者を私以外の者が介護できることになったので、要介護者を介護しなくてもよくなった。

（３）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
消滅事由の
発生した日	年　　　月　　　日