所属	氏名	
様式第7号（第２１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　 休　暇　簿

(第一面)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（介護休暇用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※
要介護者に関
する事項	氏　　名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続　　柄			
	同・別居	□同居　　　　□別居		
	介護が必要となった時期
　　　　　　　　年　　月　　日		

指　定　期　間　の　申　出　・　指　定	
第１回	第2回	第3回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	期　 間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	期　 間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	期　 間　　　	
年  月  日から
年  月  日まで				月   日	年  月  日から
年  月  日まで				月   日	年  月  日から
年  月  日まで				月   日	
備考	備考	備考			備考					備考	
	
指　定　期　間　の　延　長　・　短　縮	
第１回	第2回	第3回	
※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	延長・短縮
後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	延長・短縮
後の期間	※延長・短縮
後の末日	※
申出日	※
本人の確認	任命権者の確認	延長・短縮
後の期間	
(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	
(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	(  年   月   日から)
年  月  日まで				月   日	

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）

備考	備考	備考			備考					備考	

（第二面）

介　護　休　暇　の　請　求　・　承　認	
※	　　　　　　　　 　　　　　請　求　の　期　間	※
請　求
年月日	※
本人の確認	
承認の可否	決裁	勤務時間管理者の確認	備考	
年　　月　　日	時　　　間	日・時間数				任命権者の確認				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）

（第三面）

介　護　休　暇　の　取　消　し　等	
※
休暇の取消し等の期間	※
本人の確認	決　　　　　裁	勤務時間管理員の確認	
備　　　　　考	
		任命権者の確認				
年　　月　　日	時　　　間	日・時間数						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）