所属	氏名	
様式第８号（第２１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　 休　暇　簿

（第一面）

（第一面）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（介護時間用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※
要介護者に関
する事項	氏　　名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続　　柄				
	同・別居	□同居　　　　□別居			
	介護が必要となった時期
　　　　　　　　年　　月　　日			
連続する３年の期間
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで			
介　護　休　暇　の　請　求　・　承　認	
※	　　　　　　　　 　　　　　請　求　の　期　間	※
請　求
年月日	※
本人の確認	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員の確認	備考	
年　　月　　日	時　　　間	日・時間数				任命権者の確認				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）

※	　　　　　　　　 　　　　　請　求　の　期　間	※
請　求
年月日	※
本人の確認	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員の確認	備考	
年　　月　　日	時　　　間	日・時間数				任命権者の確認				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			　　時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　）	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　　日	年 月 日		□承認
□不承認					
			時								

（第二面）

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）

介　護　休　暇　の　取　消　し　等	
※
休暇の取消し等の期間	※
本人の確認	決　　　　　裁	勤務時間管理員の確認	
備　　　　　考	
		任命権者の確認				
年　　月　　日	時　　　間	日・時間数						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日						
		時						

（第三面）

（※確認の欄は職員が記入又は確認する。）

（※印の欄は職員が記入又は押印する。）