様式第2号(第8条関係)
(表)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	する
支出を命令	町長	副町長	主任	
	年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費(精算)(概算)請求書	
町長

様	請求者	勤務部課係名及び職名	職務の級及び給料月額	氏名	旅行命令権者	
		　	　	　	　	
請求額
(又は精算額)	概算額	追給額	返納額		
　	　	　	　		
　上記のとおり旅費を請求(精算)します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　	備考	　	

(裏)
旅行明細	
出発帰庁年月日	出発地	経路	到着地	宿泊地	所要時間	日当又は日額旅費	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	日当	宿泊料	食卓料	
							路程	運賃(又は実費額)	急行料金	料金
特別車両	その他	計	路程	運賃(又は実費額)	寝台料金	料金
特別船室	その他	計		定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	
　　年
月日出発
月日帰庁	　	　	　	　	時間	円	キロメートル	円	円	円	円	円	キロメートル	円	円	円	円	円	円	キロメートル	円	　	日	円	夜	円	夜	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　本様式は、使途に従い不用の文字は、抹消して使用すること。
　　　　2　所要時間欄は、在勤地内旅行に限り記載するものとする。
　　　　3　日当又は日額旅費欄は、在勤地内旅行及び日額旅費の支給を受ける旅行についてのみ記載すること。
　　　　4　鉄道賃、船賃の欄中運賃欄の「又は実費額」は、在勤地以外の同一地域内旅行で、かつ、公務上の必要又は天災その他やむを得ない事情により旅行した場合において、鉄道賃、船賃及び車賃の実費額の合計が日当定額のを超える場合に限り、その超える部分をそれぞれ区分して記載するものとする。
　(注)　1　鉄道賃、船賃欄中その他の欄及び食卓料の欄に限っては、省略することができる。
　　　　2　執行欄は、会計管理者の支出確認印押捺及び支出年月日の記載欄とする。