様式第4号(第8条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	する。
支出を命令	町長	副町長	主任	
	年度	　	　	　	　					
							　	　	　	
旅費請求書	
町長

様	旅行命令権者	　	
請求事由	
請求額	円　		
請求者	勤務部課係名及び職名	　		
	職務の級及び給料月額	等級　　　　　　円　		
	氏名	　　		
算出根拠	区分	金額	内容		
	鉄道賃	円	　		
	船賃	円	　		
	航空賃	円	　		
	車賃	円	　		
	移転料	円	　		
	支度料	円	　		
	その他	円	　		
	計	円	　		
　上記のとおり旅費を請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　年　　月　　日

　　	備考