様式第5号(第8条関係)
(表)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	する。
支出を命令	町長	副町長	主任	
	　	　	　	　	　		　	　	　	
旅費請求書	
町長

様	請求者	勤務部課名及び職名	職務の級及び給料月額	氏名	旅行命令権者	
		　	　	　	　	
請求額	円	算出根拠	喪失以後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	喪失事由	　		
			円	円	円				
　上記のとおり旅費を請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　	備考	　	

(裏)
旅行明細	
喪失以後の旅行に必要な旅費	出発帰庁年月日	出発地	経路	到着地	宿泊地	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	日当	宿泊料	食卓料	
						路程	運賃	急行料金	料金
特別車両	その他	計	路程	運賃	寝台料金	料金
特別船室	その他	計		定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	
	年　　
月　日出発
月　日帰庁	　	　	　	　	キロメートル	円	円	円	円	円	キロメートル	円	円	円	円	円	円	キロメートル	円	日	円	夜	円	夜	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	キロメートル	　	　	　	　	　	　	　	
																円