様式第13号（第12条関係）

障害児通所給付費利用者負担額減額・免除（額の特例の適用）申請書

揖斐川町長　様

次のとおり、障害児通所給付費利用者負担額減額・免除（額の特例の適用）を申請します。
申請年月日　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　												
	居 住 地	　	
フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
支給決定に係る
児童氏名	　			
		続柄	　	
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
申請の理由		
（注）　１　この申請は、災害による住宅等の損害、生計中心者の死亡、長期入院等による著しい収入減、事業の廃止等による生計中心者の著しい収入減、農作物の不作、不漁等による生計中心者の著しい収入減があった場合に行うことができます。
２　申請の理由は、１の事実について記入してください。
３　この申請書には、受給者証及び上記事実を確認することができる書類を添付してください。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏　　　　名		申請者との関係		
住　　　　所	〒

電話番号	

※町記入欄
収入状況確認	災害状況等確認	備　　　　　考