別記様式(第10条関係)
年　　月　　日　

　谷汲昆虫館
　　指定管理者　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　(　　　　)　　―　　　　　　　

谷汲昆虫館入館料減免申請(承認)書

　次のとおり谷汲昆虫館入館料の免除(減額)を申請します。	
日時	　　　　年　　月　　日(　　)
午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで	
人員	人　　　(大人　　　　人、子供　　　　人)	
引率者氏名	　	
入館者氏名
(団体名)	　	
免除(減額)を必要とする理由	　	
免除(減額)を受けようとする額	　	
　上記申請のとおり承認します。
　　　　　年　　月　　日
谷汲昆虫館指定管理者