様式第12号（第９条関係）
特例障害児通所給付費支給（不支給）決定通知書

　年　　月　　日
〒

　　　　　　　　　　　　様

揖斐川町長　　　　印

　　　　年　　月　　日に申請のありました申請のありました特例障害児通所給付費の支給について児童福祉法第21条の５の４の規定に基づき次のとおり決定しましたので通知します。

受給者証番号	

	

	

	
	
申請者氏名	

受付年月日	
　　　　年　　月　　日	
決定年月日	
　　　　年　　月　　日	

特例障害児通所給付費申請額	
円	

支給決定の内容	

支給	
□　する　　□　しない	
支給金額	
円	

不支給・減額
の理由	

　
不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に岐阜県知事に対し審査請求をすることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に揖斐川町を被告として（訴訟において揖斐川町を代表する者は揖斐川町長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則　として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を　経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。