様式第４号（第５条関係）
自　転　車　等　保　管　台　帳
整理番号		移動職員		
移動年月日		移動時間	午前・午後　　時　　分	
放置場所		
自転車等の特徴	車種	　・自転車　　　　・原動機付自転車	
	メーカー		色		
	車体記名等	住所〒	
		氏名	電話番号		
	防犯登録番号		車体番号		
	状態		
	鍵の状況	前　輪
後　輪	箱型	チェーン	馬てい	サドル型	その他（　　　）	鍵
無	
	施錠の有無		有 無	有　無	有　無	有　無	有　無		
	その他の特徴		
利用者等調査	警察照会	年　　月　　日	警察回答	年　　月　　日	
	盗難届	有（届出日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分）　・　無	
	住所	〒	
	氏名		電話番号		
	警察引取日時	年　　月　　日　　　時　　分	引渡職員		
返　
　還　

事

務	引取通知発送日	年　　月　　日	通知が戻ってきた日	年　　月　　日	
	費用徴収	　・1,040円　　　　・2,090円　　　　・免除	
	受取人	住所〒	電話番号		
		氏名	所有者との続柄		
	確認手段	引取通知書・免許証・保険証・身分証明書・学生証・鍵	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	返還日	年　　月　　日	返還職員		
処分	方法	・売却　・廃棄　・その他（　　　　　　　）	
	処分日	年　　月　　日	処　分　先		
備考	□盗難届警察提出済みにより費用免除
□引取通知発送前返還　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）