様式第６号（第６条関係）

保管自転車等引取通知書
揖斐川町では、揖斐川町自転車等の放置の防止に関する条例に基づき、　　年　　月　　日に、あなたが利用又は所有していると思われる自転車（原動機付自転車）を移動して保管しています。速やかに引取りに来てください。
　なお、保管期間を過ぎても引取りの無い場合は、当町において売却、廃棄等の処分を行います。
1.引取りの場所
2.引取の日時
3.引取りの際は、次の金額を納付していただきます。
　・自転車　1,040円・原動機付自転車　2,090円
4.お持ちいただくもの
5.保管期間
6.連絡先

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　様

自転車等保管場所
1.住所
2.名称

問合せ先　揖斐川町役場　
　　　　　　　　部　　　　　課
☎　0585-22-2111
整理番号　

　　　　　　　　　　　表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏
　用紙の大きさは、はがき大とする。