様式第７号（第７条関係）

保管自転車等引取申請書
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

揖斐川町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所有者との関係　本人・家族・その他（　　　　　）

次の自転車等の引取りを申請します。
整理番号	（引取通知書をお持ちの方は記入して下さい。）	
所有者	（申請者が所有者本人の場合は記入不要）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
車種
（〇で囲む）	自　転　車　　　・　　　原動機付自転車	
自転車等の特徴	※以降について、引取通知書をお持ちの方は記入する必要はありません。	
	メーカー		色		
	防犯登録番号		車体番号		
	鍵の状況	前輪
後輪	箱型	チェーン	馬てい	サドル型	その他（　　）	鍵無	
	施錠の有無		有 無	有　無	有　無	有　無	有　無		
	住所氏名の表示	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	その他の特徴		

受　　領　　書

揖斐川町長　　　　　様

上記の自転車等を確かに受け取りました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
	
表
※保管所記入欄

身元確認区分	運転免許証	健康保険証	身分証明書	学生証	その他	
						
所有確認区分	自転車の鍵　　　引取通知書　　　その他（　　　　　　　　　　　　）	
費用	徴収（　1,040円　　・　　2,090円）　　・　　免除	
返却日		返還担当者		
裏