様式第８号（第８条関係）

保管料免除申請書

年　　月　　日
揖斐川町長　　様
　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　所有者との関係　　本人・家族・その他（　　　　）

次のとおり保管料の徴収の免除を申請します。
車種及び
免除金額	□　自　　転　　車　　1,040円
□　原動機付自転車　　2,090円	整理番号		
免除を受け
ようとする
理由		
（注）該当する□印の中にチェックして下さい。

※保管所記入欄（申請者は記入しないで下さい。）
理　由　確　認