様式第4号(第15条関係)

給水装置廃止届出書

　　下記事項についてご記入ください。
水道施設名	　	
事由	廃止	
設置場所	揖斐川町　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
(アパート名等　　　　　　　　　　　　　　　　)	
所有者	氏名	住所	電話番号	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

　　　―	
	　			
使用者	氏名	住所	電話番号	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

　　　―	
	　			
　上記のとおり　　　　年　　月　　日をもって、給水装置の廃止を届け出ます。

　なお、上記の設置場所において、今後、給水装置の使用をする場合には、揖斐川町水道分担金徴収条例第2条第2項に基づき、分担金(加入金)をお支払いすることを誓約いたします。

　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

量水器	番号	口径	廃止時の指針	前回の指針	使用水量	
	　	φ	　	　	　	
事務処理欄	徴収月	口座振替届	異動入力	検針カード	水道使用料	
	奇・偶	有・無	　	　	　	
	通知書番号	冊番	頁	枝番	CR	水道番号