様式第3号(第15条関係)

給水装置変更申込書

　　下記事項についてご記入ください。「事由」については該当箇所の□内へレをご記入ください。
水道施設名	　	
事由	□所有者変更事項　　　　　　□使用者変更事項	
	□氏名変更　□口径変更(φ　→φ　)　□量水器取替　□その他(　　　　)	
設置場所	揖斐川町　　　　　　　　　　　番地　　　(アパート名等　　　　　　　)	
所有者	　	氏名	住所	電話番号	
	新	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

―	
		　			
	旧	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

―	
		　			
使用者	　	氏名	住所	電話番号	
	新	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

―	
		　			
	旧	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	(　　　　　)

―	
		　			
　上記のとおり　　　　年　　月　　日から、給水装置の変更申込みをします。

　　　　　年　　月　　日

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　揖斐川町長　　様	

量水器	　	番号	口径	今回の指針	前回の指針	使用水量	
	新	　	φ	　	　	　	
	旧	　	φ	　	　	　	
事務処理欄	徴収月	口座振替届	異動入力	検針カード	水道使用料	
	奇・偶	有・無	　	　	　	
	通知書番号	冊番	頁	枝番	CR	水道番号