様式第１号（第３条関係）
（その１）

年　　月　　日

　揖斐川町長　様

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

揖斐川町マスコットキャラクター「かっぱの河太郎」デザイン使用承認申請書

　揖斐川町マスコットキャラクター「かっぱの河太郎」のデザインを使用したいので、揖斐川町マスコットキャラクター「かっぱの河太郎」デザイン使用取扱要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

使用パターン		
使用目的		
用途		
使用期間	　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
作成数量		
担当者連絡先	部署名：
職・氏名：
電話番号：
Ｅメール：	
頒布計画	

※添付書類　（１）企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
　　　　　　（２）申請者の概要、現況を示すもの