様式第１号（第５条関係）

　年　　月　　日

　揖斐川町長　様

申
請
者	住　　所	揖斐川町	
	氏　　名		
	電話番号		
	登録カード番号	　　　　　－	

揖斐川町プール施設利用補助金交付申請書兼補助金請求及び受取委任承諾書

　　　　年度の揖斐川町プール施設利用補助金の交付を申請します。

記

　１　申請者に関する事項

区　　分	・小人（中学生まで） ・大人　・７０歳以上　・障がい者および介護者	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
確　認　欄	
１　運転免許証
２　健康保険被保険者証
３　個人番号カード
４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　２　補助金の交付請求及び受領の委任に関する事項

　　　私は、この補助金の交付決定を受けたとき、当該補助金の交付請求及び受領の権限を
ゆ～みんぐの施設管理者に委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者氏名