様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
揖斐川町長　　　様

申請者　住　　所　　揖斐川町

氏　　名
　　　　
電話番号

揖斐川町内就職促進奨励金交付申請書兼請求書

年度揖斐川町内就職促進奨励金の交付を受けたく、揖斐川町内就職促進奨励金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて奨励金の交付を申請します。なお、奨励金の交付決定があった場合は、交付決定額の奨励金の交付を請求します。

記

１　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　　円

２　申請内容
申請者が雇用され
ている事業所名等	事業所名
所　　在　　揖斐川町	
就職年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者が卒業した
最終学歴の学校名		
卒業年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	

３　振込先金融機関
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　本　店
信用金庫　　　　　　　　　支　店
信用組合　　　　　　　　　支　所
農業協同組合　　　　　　　出張所	
預金種別	普通・当座
（該当するものに○）	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※ 申請者と口座名義人は同一人にしてください。
　※ 添付書類
(1) 申請者が卒業したことを証明する書類（卒業証明書等）
(2) 正規雇用を証する書類（就労証明書等）
(3) 住民票の写し

４　同意事項（該当する場合は、□欄にチェックをしてください。）

□	下記の全ての事項について確認の上、誓約・同意します。	

誓約・同意事項
　申請書及び提出書類に記載した事項は事実と相違ありません。	
　以前に揖斐川町内就職促進奨励金を受け取っていません。	
　奨励金の申請時点で町税等の滞納はありません。	
　私に係る揖斐川町税及びこれに準ずる納付金の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。	
　次のいずれにも該当する者ではありません。
 (1)　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
 　(2)　暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第８号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
 (3)　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
 (4)　暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
 　(5)　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有する等社会的に非難される関係を有している者
 　(6)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又はこれに係る同条第13項に規定する接客業務受託営業を営んでいません。	
　町が必要な場合には、警察に照会することについて同意します。
　また、虚偽等が判明した場合は、揖斐川町内就職促進奨励金の交付決定の取消し及び返還命令を受けることがあることを理解し、当該命令を受けた場合には、これに異議を述べず、速やかに従います。