揖斐川町小児がん患者ワクチン再接種費用助成事業

以下の要件全てに該当する方

• 接種済の定期予防接種の免疫が、造血幹細胞の移植によって低下、または消失したため、再接種が必要と医師が認めた者
• 再接種を受ける日において、町内に住所を有する者
• 再接種を受ける日において、予防接種法施行規則（昭和23年厚生省令第36号）第2条の6表の上欄に掲げる特定疾病に係る予防接種（ただしBCGを除く）にあっては同表の下欄に掲げる年齢に達するまで、それ以外の予防接種にあっては20歳に達するまでの者

1．揖斐川町小児がん患者ワクチン再接種費用助成金交付申請書（様式第1号）

2．揖斐川町小児がん患者ワクチン再接種費用助成に関する主治医意見書（様式第2号）

3．母子健康手帳（定期予防接種履歴が確認できるもの）または当該履歴が確認できるものの写し

4．印鑑

5．（保護者以外の方が申請される場合）委任状